上海市疾控中心主任吴凡:信息化促进慢性病管理

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上海市疾控中心主任吴凡:信息化促进慢性病管理 为响应中央政府《健康2030计划纲要》、《国家大数据战略》和《互联网+》行动计划，落实国家卫生计生委和工业和信息化部关于在互联网+中实施医疗保健服务的工作要求，积极推进中国慢性病防治信息化进程，2017年3月29日，中国慢性病与信息工作会议在北京隆重召开。会上，上海市疾控中心主任吴凡就“信息助推慢性病管理”主题做了精彩分享。 按照中央关于《健康2030规划纲要》、《国家战略》和《互联网+行动计划》的指导意见，落实国家卫生计生委和工业和信息化部关于实施“互联网+医疗”服务的工作要求，积极推进中国慢性病防控信息化进程。3月29日，“2017中国慢性病与信息大会”在北京国际会议上隆重召开。会上，上海市疾控中心主任吴凡就“信息助推慢性病管理”主题做了精彩分享。

上海疾病预防控制中心主任吴凡

以下是这次演讲的文字记录:

吴凡:大家下午好。非常感谢您邀请我与您分享上海的一些具体做法。今天，我站在这里。过去，当我谈论慢性病时，我主要谈论慢性病的重要性以及如何预防和控制它们。我想今天因为它是一个组成部分，会议特别要我谈谈上海如何利用信息来支持这条信息，以更好地促进慢性病的预防和控制，并进行健康管理。

众所周知，这两部电影只是告诉我们，慢性病已经成为主要的公共卫生问题，不仅在一些发达地区，而且在农村地区，这已经成为危害人口健康的主要公共卫生问题。

慢性病不仅是对医疗卫生体系的巨大挑战，也给我国的社会保障体系、资源配置、长期护理和疾病负担、人口健康以及未来的社会经济发展带来巨大问题。

上海也不例外。上海在20世纪70年代进入老龄化社会，伴随着慢性病的迅速增加。这里显示的是我们从2007年至今所做的所有以前的慢性病调查的数据。我们可以看到，糖尿病患病率和高血压患病率都在迅速上升。

慢性病的发现和管理目前估计在上海有超过600万人患有高血压，超过230万人患有糖尿病。然而，我们的社区只管理了200多万人，高血压和68万糖尿病患者。此外，即使在被认为受过高等教育的上海，对高血压的疾病知晓率也低于60%，对糖尿病的知晓率低于70%。虽然这两个数字看起来相当不错，但对于我们的整体慢性病预防和控制来说还是太低了。社区发现老年人仍然是主要群体，40多岁的慢性病患者没有及时发现和治疗。最右边的图片没有给我们带来非常正面的信息，它有一点负面。虽然上海有这么多管理人员，但效果应该比不管理人员好。然而，遗憾的是，从社区糖尿病管理的比较中可以看出，社区管理对象和非管理对象的控制效果几乎没有区别，于是出现了这样一个问题:这种社区管理仅仅是注册的、名义上的还是实质上的，为什么没有区别，我们的社区管理的痛点是什么？

今天的文章揭示了社区管理的难点。我们能否利用信息技术来解决这些棘手问题，并帮助社区医生和工作人员控制这些问题？第一个痛点是社区里有大量的病人。早上有人说我们已经签了合同。现在社区医生还不够。他签署合同的人数通常在数万人左右。一个医生团队怎么能管理这么多的人？在第一个年龄有太多的痛点，这很难记住，并且有大量的信息。第二是太难找到病人。这是一个动态的管理过程。每个人脸上都没有标签，说他是高血压患者或糖尿病患者。如何能及早发现问题？它隐藏在早期疾病的过程中，不易被发现。第二个痛点很难找到。第三是缺乏性干预的起点。尽管慢性病是人群预防和控制的问题，但它也面临着个性化干预的问题。人们彼此不同，有着不同的遗传背景、不同的生活方式和不同的行为方式，包括他所面临的某些环境的特征。如何有效地进行个性化干预，这是难点3；四是目前社区管理效果不好。我们的传统治疗和用药仍然面临依从性差的问题，因为您的个性化程度不高，针对性相对较差，非处方药干预、饮食、锻炼、患者依从性都很差，效果也不好。面对这些棘手问题，我们能否利用当今的信息技术来解决它们？在讨论这个问题之前，让我向你解释一下信息技术目前在上海做了些什么。因为这是理解的基础，你知道上海已经这样做了，然后你就可以知道我们以后能做什么。

目前，我们已经在上海设计了一个完整的公共卫生信息系统。我们在2008年和2009年为疾病预防控制中心制定了信息资源计划。该计划分为五个方面:第一，在完成整个资源计划后，我们知道整个疾病预防控制中心收集的信息来自哪里，有哪些类别。第二，我们的工作是建立标准。我们早上还说了很多。我们不能互相交流，因为我们不会说普通话。上海人说上海话，但是广东人说的广东话不一样。这是一个比喻。在上海乃至全国的公共卫生领域，我们怎样才能让每个人都说普通话呢？我们都使用统一的标准，医院也使用这个标准来实现最基本的连接？第三，我们所做的是建立一个平台，一个网络平台，这个平台相当于一个信息高速公路。如何将这条高速公路连接到每个村庄是这个平台应该做的。第四，我们开发了不同的业务系统，相当于在这条高速公路上行驶的汽车，并提取我们的业务数据。第五，在所有这些业务数据集成在一起之后，需要一个全面的管理应用程序，它包括业务应用程序和管理应用程序。因此，在这样做之后，我们可以查看大纲并解决问题的根本原因。我们可以扮演这个角色。

有了这个东西，你可以看到，我不会开始谈论我们的资源规划。一些数据标准是国家标准的研究和发展。有些数据标准没有达到国家标准，我们制定了地方标准。上海的地标分布在所有综合医院。因此，我认为疾控中心在这件事上不应该推卸责任，地方卫生信息中心也不应该推卸责任。有必要统一您所在地区的健康信息标准。只有这样，你才能实现连接。我们三年前已经完成的基础信息的完成，适合于本区，因为上海和直辖市没有区级，所以我们的直辖市建立了两个平台，一个是区级平台，另一个是市级平台，区级平台实现了本区所有的社区卫生服务中心，二、三级医院可以去区级平台，所有的数据都在这个平台上。市级平台包括三级综合医院医疗联合平台和疾病预防控制数据平台。在该平台上，主要业务数据交换与区级平台进行，以支持跨区域的信息交换需求。

这实际上就是刚才的画面。网络建成后，我们在上海的公路网上做什么？所有的业务系统，所有的功能性业务系统都运行在这些车辆和这条高速公路上，我们的业务系统已经覆盖了所有的学校，上海的3600多所中小学，托儿所和幼儿园，所有的医疗卫生机构，除了一些不在这条公路网上的小诊所，其余的都可以连接到这条高速公路网上。这里有自我管理、风险评估、疾病筛查、疾病报告、疾病诊断和治疗、健康管理和健康康复。这些车辆一辆接一辆地开发出来，并在这条高速公路上行驶。这是上海的健康信息系统。有了这个，它将如何被使用，接下来将如何被共享？这张图片显示有许多慢性病，如健康管理和自我管理。我们如何通过信息技术支持他们？

让我举几个例子。慢性病管理的全过程应该实现。整个过程包括什么？我们现在正在做的是早期发现病人。我们需要标准化的疾病诊断和治疗。我们希望通过信息技术改善我们的技术途径，并重新调整社区医生的技术规格，使他们能够遵循所有医疗诊断和治疗标准。同时，我们也要实现疾病治疗和非药物干预的个性化诊疗，包括肿瘤治疗和高血压治疗。每个人都应该有一个个性化的计划。我们如何利用这些全面的信息？

接下来，让我举几个例子。例如，在慢性病的早期检测中，人人都知道糖尿病患者有高危因素。现在大家也知道，如果我们能找出那些非糖尿病患者和早期患者，并进行一些轻微的药物干预或非药物干预，饮食和运动干预，他的效果将事半功倍。问题出现了。既然这些人不足以诊断糖尿病，我怎么能知道呢？社区医生能找到这些人的方法和途径是什么？健康记录为我们提供了一个非常好的工具。我们可以在健康记录收集家庭、个人、环境风险因素、家族史和病史的前提下定义高危人群，即他是高危人群。在这些高危人群中，我们鼓励早期筛查糖尿病。在这方面，我们可以发现许多已经被确定为糖尿病前期的患者。例如，上海的几个地区已经被用作干预和治疗糖尿病前期的试点。从目前的效果来看，效果更好。很抱歉，我们正在开发第二阶段的项目，我们正在开发商业系统，我们正在制造这款车，我们正试图让它在所有地区运行。

糖尿病的早期检测也是如此。糖尿病筛查的成本效益非常低。我们可以使用电子病历。我们一直提倡机会主义筛选。有各种体检和各种医院治疗。社区医生如何获取这些信息来帮助他们定义这个病人？事实上，这个过程已经实现了。如果你今天去三级医院验血，你会发现我是一个早期诊断为糖尿病的病人。这些信息通过我们的整个信息系统被推送到您的辖区所在的社区卫生服务中心。此时，社区卫生服务中心的医生将收到通知，告知他吴凡已被诊断为我居住社区的新糖尿病患者，他可以签署并管理该合同。这已在全市实施。

接下来，让我们分享疾病登记的案例。这是肿瘤登记的例子。最右边的是我们升级的肿瘤登记系统。在上海，我们从1963年开始登记肿瘤。它是大陆第一个登记肿瘤的城市。世界卫生组织肿瘤登记办公室的最大人口覆盖面是基于城市的最大登记点。二级和三级医院发现的所有肿瘤患者将通过该系统向疾病预防控制中心报告，今年还将报告外国患者。将来，如果每个省都需要在上海诊断外国患者，我们可以与您共享省内数据。在这个地方，我们所有的信息都必须报告，因为我们还在上海做了生存随访。我们对所有癌症患者进行了多年的生存随访，这意味着在三级医院诊断和治疗的所有病历都涉及跨区域生存随访。该图显示了如何在三级医院诊断癌症病历。我们通过平台交换在该地区实施了生存跟踪。

这是肿瘤登记。今年，我们将重点关注心脑血管注册。类似于肿瘤注册，我们开发了所有的业务系统。卫生规划委员会也发布了文件。目前，培训和组织培训报告也由医院登记和报告。这些数据都来自医院。巨蟹座现在已经意识到从他的系统中直接获取相关信息，而不仅仅是形成一张报告卡。这项工作是在传染病中完成的，并且直接从his系统中获取，无需专门填写和输入专门的报告卡。这可以大大提高我们的效果。

慢性病的登记和糖尿病患者的诊断和治疗信息可以直接从三级医院的HIS系统中共享。通过平台数据的交换，信息可以与社区中的医生共享。这将极大地帮助社区的医生。无论你在上海哪个医院就诊，只要你被诊断为糖尿病，他的信息就会被传送到他所管辖的社区医生的家庭医生那里。随着信息在中国的普及，我们的信息最终可以在不同的地方交换。原因是一样的。

同时，这个信息系统可以帮助我们进行慢性病的自我管理。我们还没有在整个城市实现这一点，但它已经在单个区级平台上实现了。它可以在指定的地方进行自我管理。在你输入你的日常饮食后，你可以根据你的饮食、剂量摄入、锻炼和你目前的状况，给出一个非药物干预锻炼的建议。这是我们的信息系统协助疾病干预的一个非常好的手段。

此外，我们可以从并发症的管理中看出，在糖尿病筛查中有许多并发症。这些并发症通常不能由社区医院检查，需要返回二级和三级医院。有问题的社区医生如何知道这些二级和三级医院的结果？没关系，我们可以通过医疗联盟平台将数据交换转移到社区医生的工作平台，我们可以看到病人在管理期间的全部信息，在后续的并发症筛查和检查中，我们也可以看到病人的病程的全部信息，这已经实现了。

我们还在那边努力。我们都知道糖尿病患者更容易感染结核病。我们现在正在实现两个不同业务系统的协作。通过这种合作，我们可以在糖尿病患者中找到那些感染结核病的高危患者，使我们更容易找到结核病患者，更早地找到结核病患者，同时进行药物干预。药物干预也将考虑糖尿病本身的基础。这并不是说你的结核病只是dos管理，而且可能有一些肝脏损伤。他的基本疾病已经得到考虑。这是一种真正以人为本、全方位的疾病诊断和治疗。

最后，在此基础上，我们希望利用电子健康档案和核心诊疗信息推送模式来对患者进行评估。我们没有在城市的系统上运行，但是我们已经用它进行了结肠直肠癌筛查。上海免费做了7年，非常好。该计划需要在累积和连续滚动筛选后进行优化。这种基于信息的方法已被用于结直肠癌筛查。综上所述，如何通过信息化识别高危人群进行早期发现，不仅可以定义高危人群进行早期发现，还可以利用我们医疗卫生系统收集的所有信息为医生提供及时的干预，制定有针对性的个性化诊疗计划，提高患者的生活质量和健康水平。

这些信息还有哪些其他管理应用程序？除了是卫生和计划生育委员会的领导，我们还有一个重要的应用。在大规模健康教育中，我们可以应用所有的大数据来帮助患者管理自己的健康。你的慢性病管理符合要求吗？目前，这个平台还没有能够连接起来。这是我们的下一步。

除了这些全面的数据应用，还有基于大数据的进一步数据挖掘。我想万达信息的冯博士明天会向大家介绍，可能会涉及到这个领域，以及如何利用健康云进行综合利用。简而言之，我们不仅在老龄化的背景下，而且在基于这些大数据的今年上海公共场所烟草控制的政治研究报告中也有这一内容。我还有一点时间来谈谈我将来能做些什么。

智能可穿戴设备发展迅速。许多手表记录你的动作和睡眠等。这些非常好。然而，我们希望人们也有需求。我们遇到许多人说，你能向个人开放你的信息吗？你收集的数据让我们对你的病情有了全面的了解。这些数据基本上是我自己的。为什么我看不到他们？这个问题是对的，病人应该看得见，但我们还有另一个担心。我目前正在访问VPM，你正在访问应用程序。我们如何解决安全问题？医生们也希望相互交流，不仅在看医生时测量血压，还能看到病人的自我管理过程。我们能意识到这一点吗？有一个问题，所有这些可穿戴设备，你的标准规范是不标准的，有没有任何风险，你的安全，如何补充和整合服务与医疗服务有机结合？这是我们面临的问题。

所有这些对我们来说都更方便。我们刚刚讨论了最大的问题。目前，我们谁也不能实现它。该国在这方面没有任何指导。只要你达到什么程度，你就可以允许他进入。这些都是问题。

不过，我想我会告诉你我们现在在做什么，尤其是上一次。我们现在正在使用最先进的白盒技术，并以扩大免疫方案为试点。现在我们有了白盒技术，可以解决安全问题。如果这个问题得到解决，我们将允许这些应用和这些可穿戴设备从VPM进入我们的系统，但VPM的安全可以同时得到保证。未来，我们希望整个平台能够真正实现健康服务的生态圈，形成一个生态圈。所有这些需求都可以在我们的平台上运行。我们正朝着这个方向努力。现在上海疾控中心不仅在做慢性病，也在做疾病控制。我们正在将所有历史数据和当前数据存储起来。将来，我们将建立某些规则。我们将向公众开放，首先是研究机构和政府机构。这些路仍然很远，但是不管我们有多远，我们已经开始，一步一步，我们将永远到达它们。

最后，我想说在这个过程中有几件事必须仔细考虑:第一是战略的科学性。我们提出的所有这些策略，信息、互联网或计算机、信息系统都能帮助我们。它不仅是一种工具，也是一种技术支持，可以帮助我们优化业务流程。智能部分可以帮助我们做很多工作，但前提之一是我们的科学本质。第二是业务，在此基础上业务标准化。只有通过标准化业务流程，信息系统才能更好地帮助我们；第三是信息的标准化。希望卫生和计划委员会能够加快这一进程。每年制定几个标准是不够的，远远不能满足我们的应用需求。我希望今天成立的技术委员会能在这方面取得一些进展。例如，在信息技术和数据交换方面可以有更多的标准。第四个问题是应用程序数据安全。所有慢性病信息都涉及个人隐私。公民个人隐私的披露是我们目前面临的最大问题。刚才有人说我们将使用一些新技术来解决这些痛点，这将使医生高兴，病人满意。我们的效率也可以提高，我们可以以真正全面和生命周期的方式为普通人提供我们的保健服务。